本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
4 _4 `/ q5 J, R0 o( E0 @& D4 b" G7 \$ z1 z* E: w
癌痛治疗方法
$ y( X0 s! w9 X' {2 w' j& P # ^4 G8 f5 b* S/ L
1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法, @7 |4 w% ?, z/ {. Z8 V) _
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
1 r7 I: `% a& [5 S) G ( \: Y8 ]) B+ C4 D
(一)三阶梯治疗方法' Z; z/ B1 J' X8 G. v* x6 ~3 g7 v
+ m1 ~7 a7 E$ e; ~* j0 B
1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则$ b/ B+ @5 H. z, I
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
9 K$ j0 Z! x/ Q& S' d: U(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
- E* z: B0 l5 c. p口服给药:无创、方便、安全、经济# C H+ W; L7 X8 \! `6 f; W
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
& a2 W3 a$ O% O/ j(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。$ b. F @, g4 R# S" a% p* p
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯). X* N! k* k4 j6 o# P, M+ y. {
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物, e" u1 m! j$ K U, [) w3 |
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
# x( G b8 |; h7 G* F(3)按时用药! ^3 e% a) q/ k K
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
. W, `) @% K" h; w" Z(4)个体化给药( [, d4 y, T; v8 ]6 c- ~
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
- A! _" ^& u0 S) x. Z7 \(5)注意具体细节 I* r. o! G/ G2 e- h* [; V
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
2 C# b3 u+ n$ ?7 ?4 ?2 O l9 e
! `4 e* S& k) k% t5 h* ~7 S: r2.药物选择与滴定
8 j6 G* L* f. ^, G第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定& r. V3 i1 u( n. V* P, S
% b5 i& y( K5 N$ B( y6 v第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
/ F+ s. b( L3 x( G* u+ u止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。5 D1 Y; n- g: `
1 z6 S) V5 `" ~2 k. Z; m
(1)非甾体类抗炎药7 g7 k0 u# E& a; @& q- A; V
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
% E$ r- G) I/ ]2 N, p
# K1 s1 Q% D3 ?& s- V$ i(2)阿片类药物. S8 G: y0 w( A# c" M/ t
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
( I3 r9 @. K! e H: t9 H+ A9 K) i
# u7 X) \: f; U8 g7 ?* s; t" y. y4 c①初始剂量滴定
9 a5 P8 p I- h1 s) E0 ^A、即释吗啡滴定方案:. z2 u3 [9 d& Z8 o3 X& h
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h4 V! c4 w- O- E( n( W
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
2 G/ a3 X1 P- M- e( L& q8 d5 u第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量2 ~0 {* G, K- }& G: c: m3 Z& i
(总固定量分6次口服,即q4h)3 ]/ P: \6 o5 U* b: x- C4 ?
解救量=当日总固定量的10%
* Q. X# T( e' G8 F# O, r" g依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。8 q% r0 W) c/ H. p% E+ G5 ?
. e6 _7 ?6 j; M
B、缓释吗啡滴定方案:
( d: R4 f4 G0 G4 c" b! @. y3 q9 q第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
6 v k" { |: _% l: [" U解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
- n6 w3 C- ~6 a% ?8 I. u3 F第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
$ Z* y" f: b8 T7 G(总固定量分2次口服,即q12h)
/ Z3 T( E& _9 z* g/ R) C/ r1 A解救量=当日总固定量的10%8 V. ]4 f# z3 H C3 k
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
( d2 q, C" {" g; b R 7 P6 X- M" C8 S3 w+ k, p* q
C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
0 s e8 R( ^! e! }7 ]第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
7 ?: N8 S1 v9 |1 q3 P7 {同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
: w6 n" }( @5 [& `/ ]5 f* I解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
- {: E4 A y/ J/ { ^第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
% l+ E1 u( b1 H0 U# b解救量=当日固定量的10%! @$ G: F3 `5 q: Z* f
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。! [3 M9 Q; l# T) G
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
0 M/ j* ~# e f5 t9 O吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)( N5 ~: @9 M' x# B0 p0 D8 Q
4 K$ i* Y' j$ m6 n. S2 x, i6 Q
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
9 I; I, y2 A. Q, O# F! Y3 r
. `; K) R |" l% I( q# A* B, B疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 ( r% M/ S# r/ Z( Z8 c! D# v
7~10 50~100% ! t7 m2 H! C. i
4~6 25~50%
7 O, X* A! w K6 }5 ~" r( L' q2~3 25% & P( W3 x) ]- T; r# Q# T5 c4 g" f# e
≤4及严重不良反应 减25%或再评估 f, P5 A) Y' ^2 N
: O+ V1 ~# E9 y2 B) T! m8 _
! s6 J+ g/ p% L; W9 d③阿片类药维持用药原则% n2 }3 a, p) J0 D X C% R% R4 h
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:4 t$ M E" K' j5 c; @! |3 D
A、缓释吗啡片 q8~12h# Y. J0 O8 s' Q2 P9 o
B、控释羟考酮片 q8~12h
/ C) \+ S& _5 ? l9 ?C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
' \9 |2 {% j& e: V- T备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
: m& u' G8 W) n1 f $ R8 o" w% q: {8 a5 f' c- I
④阿片类药物不良反应的防治7 n( i& D, P# V) r. Q& t
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。2 Y$ e/ J8 g8 A$ c6 P1 w5 ^8 Q$ _
2 k& @ c/ k+ Z2 L(3)辅助用药
: f, @# A$ J+ J 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
% j6 }% a# C E①常用辅助药物:7 N8 P+ l; h. s; j4 {) P6 h( V! F" `
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等9 [5 E7 @9 j+ c, U# M @+ [
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等9 x: r' v- _& s$ ?! ~% x l
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
9 {; W% K; W6 C/ [/ R' a+ G, E9 `6 VD、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
: k9 _* r( L3 C# C0 X* O1 FE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
7 c$ ^$ ^% h2 T6 q8 iF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
/ _2 P, ~0 i! [3 `% T3 S) JG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)5 P& p" I2 k6 t3 [$ H [
②癌性疼痛的辅助药物用法
( z- N; L' Q9 w7 Q1 ?7 s/ S7 o9 q A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
! D4 R/ C9 u1 s$ u1 s0 { B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
& x4 o5 u% Q+ }. W C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
; ?' D* \& j$ Y _, n/ q# CD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等5 x: a5 w4 n3 r3 L, Y) x
$ x- Y- G i- q+ ], g, z(二)非三阶梯治疗方法1 U" E" b- l8 H
对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。 o3 i9 z; ?4 g& W5 \+ z9 ?; a; @
2 ~, Z9 ?- j) A2 [5 s9 w6 N7 R/ [
1、PCIA方法' A: v- [. M7 j6 I/ C. |8 l& f! M9 g
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
, }6 A# g6 m2 B2 _) c参数:负荷量:5ml, \' R7 e& z# p f
背景输注:1~2ml/h
) X) @8 ?9 D' R" q0 Y7 D- s 单次给药量:2ml
7 u6 j3 C% K& d: I/ W0 `6 S 锁定时间:20~30min
0 h0 h. T& g9 G5 @: n. `最大用药量:10ml/1h9 J4 [) b6 C2 k) ^: p1 T/ W6 E
! o+ ~4 s6 f, f( w2、PCEA方法2 ~ a/ F+ [( k( i" R4 w
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)% `% u/ w+ I) u* [3 w# u2 A
参数:负荷量:3~5ml* N7 G$ z1 V6 p2 | d2 k
背景输注:2~3ml/h) C" @8 S3 z" S+ D
单次给药量:3ml
/ L" e8 D9 B, s+ i4 s, [6 _ 锁定时间:45~60min
V% O5 g8 Q1 o1 m& T: h+ P最大用药量:10ml/1h
3 q5 I( a- G! X5 Y1 G( U' K$ f * s) x5 ?% g2 c. u6 l! z9 G
(三)手术治疗7 l# y( }$ }8 { g w$ a
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
; c" |8 ~( [: f2、方法:姑息手术、减瘤术
' s. H/ ]0 G! E Y/ T& U7 t 7 F7 G; ~1 F0 K+ ^% j: \6 E
(四)放射治疗! I& j8 a4 W: \/ ]2 u R
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压) K7 W) q% S( k4 B
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
# x b0 _6 R: E3、剂量:40Gy~80Gy
. I0 l; \- |5 p) k% `! i0 n/ b& U
. b# W8 w! r0 O: X: ` B(五)化学治疗
% {# z/ F' T+ N* O: t6 u1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等8 p* I. T: N8 T4 M7 m- d$ F2 P
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案2 M" f4 U3 T6 L4 q
" [& M: M6 z/ m5 Z0 V& z/ ^9 e(六)激素治疗5 [- `' ^& \+ K. d' Z. C# v* E
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等1 G0 p2 F5 s3 F
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量& J/ s, c- {& C' G/ r
* R% b4 U: W) v4 o% r- K(七)心理治疗& o2 ^: M" h9 f% ?! H6 A6 I
心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。, ?9 ^0 s' o5 }% c
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
% u& e3 f, G- ?# Z0 y; V8 G! l $ p) B% G) B( `1 r) u8 @4 X0 Q" ?
(八)物理治疗# t4 q$ }* E: ^3 D) r; c
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。3 Q: A# C6 x& G
7 O: O5 M0 i" C% m+ k# ^7 T; h
(九)神经阻滞治疗
' E& h* s4 d& u神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
" q2 O* w9 C' R2 W u, K8 _0 S1、非永久性神经阻滞
0 E. O+ g4 P) G$ o: G) r* q7 N R! n药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
" |0 l* E$ t- X M用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
4 \* {+ n, o* D5 W- l6 K: C2、永久性神经阻滞 K( C* x2 |) M( ^1 h
药物:无水乙醇、酚甘油
+ }/ ]( m' o D Z! N8 L用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
1 h5 O2 M& Y: r0 T②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次8 U/ i5 ^! g' } d
3、连续性脊神经阻滞
, J5 i5 C3 t7 T- X' h( C: f方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
7 a5 X' E, ~8 \. L' ^! t9 P6 F 6 f5 h/ j% F9 S
(十)介入治疗
' z, w6 e' t1 s0 `1 W0 Y F3 L& v1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓( K! m0 C& x: A/ _7 v) S
2、方法:神经射频毁损、导管介入
/ |" T/ p" q2 {0 p 5 |' p, s; Q* c3 f8 T; O( K
|