本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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癌痛治疗方法. f; ?( w6 @- j/ F
! c; ^% |, ~# N. w. u
1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法$ ^- x: w/ g9 P( c" K
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等3 v6 Y8 I7 u/ P8 o. \: s# B: b
, u3 K4 }+ y) W1 A
(一)三阶梯治疗方法: G: i4 {6 l( ]% G [' c
7 E# a1 N5 \3 }, N6 g3 d1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则4 Z5 y! z2 F' r8 X" v9 k
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。; ^" P5 ~" w8 ?$ @2 a
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
( [, O9 c; X# a( @口服给药:无创、方便、安全、经济
8 i+ J2 e4 O" a其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
3 e1 j4 w2 Y/ a1 M5 _) }8 K(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
. E7 C) y! f/ M# D6 ?* HA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)1 U8 H# a& e* L
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物2 t4 R/ s# W% T, ~( x
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
/ D' m/ M5 n; ^(3)按时用药
% R! q/ m) t" N* S. E根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。; P! H" Y- O9 O) a) |$ m
(4)个体化给药4 G. \. g! C. T9 S$ E
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
0 ]1 V# g# x4 k, o(5)注意具体细节) v; ?9 Z) w) A# y Y
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。" s5 [& \! S$ U t9 L; [/ x3 ?, f
3 \0 q, E2 H8 ~5 ^# \3 t
2.药物选择与滴定% i: j% k5 {; ~& \' d$ m
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
' f$ Y, R1 a9 I& R2 S8 M止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。+ `4 F% z" n, M# z: n4 }, o
+ d8 [) |; S" G9 r$ F$ ]' T$ h1 O! U(1)非甾体类抗炎药0 T6 z" {, u( P( z0 t r$ d
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。- {' d. m0 z7 {- D# e- B$ p) p
& X) w+ m/ h) S0 v
(2)阿片类药物
) F2 Y1 i8 q8 h; S/ O4 R R用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。( Y- K% f5 N/ L3 `/ Z* w1 ]% v9 q
+ L/ I. z$ }5 `5 Q2 u, ]3 y' d/ q
①初始剂量滴定. X7 @# A1 g! U4 y% W
A、即释吗啡滴定方案:
) k2 Q" \; }& ?第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
1 T9 ~2 c t" K0 E2 k解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
) {+ q8 a- R& V- _9 U" D9 S第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量* Y% f7 v: x3 I2 o2 C- s' k
(总固定量分6次口服,即q4h), @* v8 J* P. j5 ^% F5 o+ h
解救量=当日总固定量的10%
) L9 z" K* O. K/ {1 Y& L; p7 _依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。4 P) h, ]: V- E
7 X0 |, |/ o6 F) f) s5 x4 T' l
B、缓释吗啡滴定方案:$ Z( N, d3 r9 r
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
8 b4 ~6 N& F6 R, a- |0 x5 L$ I解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h: k' p0 R. E5 @& V
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量' H3 _8 T i# l; ?4 ~6 i
(总固定量分2次口服,即q12h); p; b0 k# I0 `7 _$ I9 d
解救量=当日总固定量的10%1 u- E+ m3 P( N0 b6 l' X
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
/ [3 _- h, e" k! P( @" O
' Q2 n1 O$ }4 }C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定7 o) ~, {* l2 }6 T2 Y
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
7 z4 \ c6 h# X) T: O8 R同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次3 P8 D- F8 T# }# X$ K; ~8 C* w
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
( {6 Y0 Y' u1 b第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
( k: N. F* @2 E( p解救量=当日固定量的10% P# X. t \ J+ n5 n9 e
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。6 X) x* g; P g* `0 H
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
. `8 v/ V, ~! F: y吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
+ C5 U$ [9 r" h. C# h1 j9 p
0 N& z n* g8 l [8 I②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
7 x- O N% y2 k* P/ ]: l" ]$ c 4 z7 k0 A+ Z& I: O i/ E7 Y
疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 8 X4 n+ j" W. P# e% v1 |+ ^
7~10 50~100%
! h7 X r) z' ?4 Q- j: [# c4~6 25~50% 3 V2 l: T' `% `7 M
2~3 25% 4 q8 \! N5 _' G
≤4及严重不良反应 减25%或再评估
3 `+ Y) K2 r. A9 `. O
" e& M% R/ Q6 Q8 ?' p
V. L: e4 _+ h& G$ M③阿片类药维持用药原则
1 l& s4 u2 n: T3 ^- R0 h! M* g用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:! T! a" n1 o+ M
A、缓释吗啡片 q8~12h9 i* b9 E( W7 i' Q/ ]
B、控释羟考酮片 q8~12h
: f% x d) Z: m" r ~C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
: B6 g3 y2 O7 [4 J& ^& z7 X备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。0 O5 p3 i( E# w
) s+ m/ n! O) T6 g
④阿片类药物不良反应的防治
/ A( u' A5 F: w) d常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。* f4 R: S& |% L. O5 J ]% i. ^
$ \ \; M1 P) d; }6 U2 X" D, q(3)辅助用药
7 r4 c2 Q' L8 o2 D/ J% S 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
@! ~4 ~, }$ D `+ C( {- |①常用辅助药物:( H; x! { T9 s9 K
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等% J; B7 k6 i" ~+ w
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等7 f6 q; R# I6 \9 t; j( V0 g
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
! U5 i2 e. @4 y% b% m9 l6 ?D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等& t$ Y) Q* D, Y% \
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
5 T: W1 z2 l1 @# T4 a: IF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等$ F. |- h5 w- [! ~1 o% M8 }
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)6 ~% i3 U& i& m! G) _; O
②癌性疼痛的辅助药物用法5 d* S2 w6 W; j# Z3 E, m
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
( p @5 A+ k( ?8 @$ K- N! t B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素( M1 A1 R' s6 M: j
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等
/ x6 M+ M" L: y# V4 G7 b; [. m5 l. hD、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
( ^: W. [+ l) |
9 _2 W( Z. D3 t0 G' e% ?(二)非三阶梯治疗方法
8 S. X5 @* V# a: d& j. u 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
( K; x Q }! L, m- y/ U) v
+ }% k4 w% Q; b4 G1、PCIA方法7 `8 N( U; H0 ]- `
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)+ F. q+ ^) |$ l) |
参数:负荷量:5ml& I/ m+ r0 t/ ]+ n8 e
背景输注:1~2ml/h: K! r7 B: Z6 l* F1 ~# s
单次给药量:2ml
# K$ _, w% c) F; Y! p9 k9 G9 h& { 锁定时间:20~30min
2 R0 _: @0 p, ^1 Q* }最大用药量:10ml/1h4 Y9 K" W; V8 c: U3 o' t
, s5 {2 ~ h3 [) x3 o/ r" y% n
2、PCEA方法
) P, a1 W1 x- R- Z+ C; c药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
1 S/ S% e+ T/ R! h0 c- @. {参数:负荷量:3~5ml
0 K7 D! p( i8 y4 D' _+ Q3 P 背景输注:2~3ml/h6 D" ^9 f4 S1 F. v% _! r
单次给药量:3ml+ O$ \& d! ^" c
锁定时间:45~60min
' W% W: l7 ^2 [: m, E最大用药量:10ml/1h m: e, E. ^1 @ \* Z" i/ w3 g* M
, a% o/ g, L4 M* S6 d/ s
(三)手术治疗! O0 ^ q2 M# N# N
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
* t% U9 T! |2 J' ] D2、方法:姑息手术、减瘤术8 w" \( y5 E3 L& D! m4 g
4 e% S. g) q0 z5 o(四)放射治疗
2 Z+ p$ v1 X' P1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压9 u% p; `: B- q
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴8 Y' i: g$ y0 e* @
3、剂量:40Gy~80Gy: i' N9 M! N9 R7 B! L5 S! C: G
& S6 E s; S* [2 d0 C) F8 u, N' j
(五)化学治疗4 o5 {3 n4 K0 y/ e& {' Q/ M
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
+ T8 _& r! t: q* [+ |2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
' O d8 r" M: Y( \ % k# M+ O3 p: i( }7 S( y0 \
(六)激素治疗; t- N( J2 o& G Y8 W8 h- F
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
* L' g+ Q" B9 u7 k: g. |2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
* H9 w& N; r. g. a# J
& f" j1 l g+ w+ q0 M7 }# D- h* J(七)心理治疗
, B, e {- ~& ?+ W& E9 T' v* a/ z心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
" a% D: ` a8 ?! s8 j常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法* N! v& s- v ~6 O; I
2 ^6 J% Y, b3 u: g" c(八)物理治疗# Q( ~, _5 e# e& j4 r& }# r" N
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
, I: N& Z1 t7 N2 U3 _5 F # ?* D4 {2 F0 n! T. z) M% g/ P
(九)神经阻滞治疗
" a; p4 N* U2 _, K% e神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。. z$ M. f; r7 Q+ e: \
1、非永久性神经阻滞' C6 p8 w/ M9 g- a
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因2 p! n+ I: _# `
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量; P8 F" s7 K# P1 c
2、永久性神经阻滞- ?- e* N% O3 u5 B( B
药物:无水乙醇、酚甘油2 n3 X% o8 o8 {5 w$ Z) `. P
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
6 e! D. Q) V @" x②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次
; c: I Y; t6 _. \! L% D3、连续性脊神经阻滞# J, J* I4 b7 z7 H0 l8 S9 g
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵9 ^! p" ?# g) k0 q5 _. ~
. v7 ]) K2 r- g: d. y P5 K7 y(十)介入治疗
; F) _2 ^) K. `) Z1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
$ F) y5 S. I8 G2、方法:神经射频毁损、导管介入4 s k1 H4 Z4 e6 L! p* I D
& M5 P0 M2 Y+ H( Y |