本帖最后由 老马 于 2013-9-29 09:42 编辑 3 m4 M7 j- z, ]) i5 q
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心脏标志物的分类及临床应用咨询1 h5 y1 }+ A4 @$ p# x2 b, Y
一、概述
8 G8 o4 q: X' c. r3 K(一)常见的心血管系统疾病3 N. U( f% U4 G! Y
 1.冠心病, W4 a8 t% c4 I5 E# ]
 心绞痛:冠状动脉绝对或相对供血不足,心肌急剧而短暂的缺血(氧)所致的临床综合征.- C1 x% u! [) j- X
 心肌梗死(myocardial infarction, MI):是某支冠状动脉闭塞,血液供应中断,其供血区域心肌因持久性缺血而发生的局部坏死
, G* T4 D. |1 y. F 急性冠状动脉综合症(acute coronary syndrome,ACS) :各种原因所致的冠状动脉狭窄、阻塞引起的心肌缺血以至梗死。2 f- V1 x$ X' n1 \6 Y
 原因包括:动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌坏死等。! L/ Q1 d2 s& N+ P: ?% H& g
 可导致严重并发症甚至心律失常、猝死,具有高度的危险性,因此必须从非损伤性胸痛急诊患者中识别出ACS患者。4 M7 q8 G9 [: a, K2 y, W
 2.心肌疾病6 [4 o) P7 m. p$ f3 K+ M
 心肌炎:轻重差别大,无金标准,临床不易确诊" |7 r9 D1 C0 v% G+ A
 心肌病:心肌的扩张,纤维化等
5 _/ z0 V4 U' _3 q3 k% T 3.心力衰竭9 p% F! e3 g4 O$ _
 急性左心衰:肺水肿
) |! J$ V: W' [7 v3 J 慢性充血性心力衰竭: O+ d2 B* p+ z" h& ~4 ~, y. k# `
(二)心脏标志物的种类
0 o' R/ H1 p7 G 反应心肌组织损伤的标志物+ s* q3 G9 ^% @3 x
 了解心脏功能的标志物1 S4 Z5 Q C; C8 [" @
 心血管炎症疾病的标志物
; f+ \$ ^2 s& ~. B
( Q9 b1 \ H, Q/ ~6 L二、心脏标志物及临床应用
& n9 }" q' } S( ? (一)反应心肌组织损伤的标志物
8 d0 Q" h1 z" }& o1 p9 }/ F9 W1、基本概念
# g2 H9 e$ `; W* O# H# V 理想标志物的共同特点(针对所有的标志物)
! z' `# p5 ]1 a8 L% |6 ^ Found only in tissue of interest, M+ R/ f) T& W) i2 a( H7 Z" B& J
 High gradient allows early detection: O- c- ], z( Z) v/ g
 Detection of marker allows intervention that prevents or minimizes effects of disease
v9 I* N1 |6 I \: J: R' H5 Z 心肌组织损伤标志物的定义4 V# Z5 _* I' U" S% _* K: e
心肌标志物(myocardial marker):指具有心肌特异性,当心肌组织损伤时,可大量释放至循环血液中,通过检测其血浓度变化,可诊断心肌损伤的物质。
5 @& v) t6 r$ Z ]- s AMI发生后60min内得到治疗,死亡率约1%;若6h后才得到治疗,死亡率约为10%~12%,因此对心肌损伤标志物的最大的要求就是早。 + f6 M8 g2 F2 N5 X4 f/ l3 Z8 P* p1 a+ h
2、心肌损伤标志物的临床应用
- V7 g/ u: K8 b P1 C2 c# xⅠ、传统心肌酶谱的评价; B) f5 R( ?, [0 K/ F
 AST(门冬氨酸转移酶):% d. c6 T g, J4 G H# i J& F
 特异性差:广泛存在于各种器官组织的胞浆和线粒体中,其中肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富,红细胞中也含量丰富。AST诊断AMI的特异性仅53%。
/ R) t; d- w5 ?$ T+ L: k9 Q+ C$ A 出现时间迟:AST分子较大, AMI发生6~12 h后血清AST 水平才出现升高,24 h左右才达峰值。结论:现在建议不再使用AST作为心肌损伤标志。
( N6 p( D/ O! w1 M3 t LDH(乳酸脱氢酶):
8 i, h E2 n6 h! X0 k7 E 按含量依次为肝、心、肾、骨骼肌、红细胞等。
, a8 l, O: z+ @7 m5 L% o9 c LDH及LDG1作为心肌标志存在以下不足:5 Z0 `+ ?; @7 ` [ h1 M
 ①血中升高出现时间较迟,LDH1同工酶谱检测周期较长。不能满足AMI早期诊断需要。
7 m8 ^2 d$ b9 p8 S! u$ s ②特异性低。LHD广泛分布,即便其具有相对心肌特异性的同工酶LDH1,在其他多种组织也有分布;任何原因所致溶血均可引起LDH、LDH1升高。血清LD活性升高诊断AMI的特异性仅53%,LDH1/ LDH2比值反转特异性亦仅85%~90%。
- P6 A- B: e" Z% M LDH及LDH1作为心肌标志存在以下不足:3 ~5 t* p& j6 {$ C8 f# d
 ③血中升高持续时间长,并且溶栓时多伴有溶血,不能用作再灌注标志。 j+ q, l7 ]6 u# i
 结论:现已不提倡以LDH及其同工酶作为心肌损伤标志。
+ Q2 c, n: O9 _+ Z
4 s$ z: i {4 Q# L; y( HⅠ、传统心肌酶谱的评价* c9 s$ l4 V2 C6 L8 c s& w
 CK及CKMB(肌酸激酶及同工酶MB)
+ p$ V% B7 u1 q" i/ }/ c! BCK:心肌含量丰富,心肌缺血或损伤时,可大量外漏至血中,心肌中CK-MB比例可有2~3倍增加。9 e+ N8 L8 w. l4 W! ]
AMI后3~8h血清CK可高于参考范围上限,约10~24h达峰值。CK半寿期约10~12h,若无再梗死或其他损伤,2~3天恢复至正常水平。
$ `. o5 ]) Q- n" `2 d) `$ l' ]$ iCK-MB具有与CK相似的动态变化过程,因在心肌中相对含量最高,AMI时其在总CK中比值显著升高。
2 c' N& R0 o Q$ [- F% v在诊断AMI上,CK及CK-MB广泛应用,诊断性能优于AST和LD及其同工酶测定。为避免漏诊现推荐入院时、3、6、9h各测定一次。AMI发生后6~12h,CK-MB的敏感性可达92%~96%。 ! N' _" x2 ^8 l& R/ ~4 h0 b. m
在没有其他更好的标志物的情况下,传统心肌酶谱中的CK及CKMB仍被推荐使用。7 i( ^* Z3 ]! w/ ~1 }2 q6 N
 CK及CK-MB作为心肌损伤标志,仍有下列不足:
: t8 T n0 @0 w8 Z, a- B6 a: E ①不能满足早期诊断要求;AMI患者入院后6h内,总CK活性仅能达到58%的敏感性和62%的特异性,以CK-MB活性或质量为指标,虽有所提高,仍不令人满意。8 ?: O# g! d* R( y) |
 ②特异性不高。AMI患者入院后13~18h内(峰值期),即便以CK-MB质量为指标,诊断AMI虽可达到97%的敏感性,但特异性仅90%。# Y3 m2 H9 V' x5 F2 k ^; Q1 G
 ③不能满意的反映微小心肌损伤,诊断心肌炎的敏感性和特异性均不高。对于进行性恶化的ACS患者,不能检测到CK及CK-MB水平升高,影响对AMI及发生心性骤死的预测和早期干预。
+ e) s* `# D2 \2 s7 F0 cⅡ、肌红蛋白
) Y3 F' O$ W4 M" z$ D肌红蛋白(myoglobin, Mb)为存在于横纹肌(骨骼肌和心肌)胞浆中的一种氧转运蛋白,约占横纹肌细胞中蛋白的2%,分子量仅17 kD。
- N2 q( w0 X6 ~: r( n7 t在AMI发生1h后,血中Mb水平即可高于参考范围上限;4~12 h达峰值,可达参考范围上限的8倍以上。因其分子量小,可迅速从肾小球滤过排泄,如无再梗死发生约24~36 h内即降至正常。 - [8 \" _$ `3 p! B' W
Mb作为心肌损伤标志的主要缺点是:- |' o' J4 g) t7 L7 ~! T6 e
①特异性易受干扰。因其没有器官组织特异性,骨骼肌中同样存在Mb,任何原因所致的骨骼肌损伤,甚至剧烈运动、肌肉注射,均可致血清Mb升高。文献报告Mb诊断AMI的特异性为60%~95%不等。2 o3 m) ?6 E5 ]- ?
②诊断窗口期短。因其达峰值后迅速下降,AMI发生16h后测定Mb,易致假阴性。
m- B3 M" I* d3 x5 O! ?Ⅲ、肌钙蛋白T和I亚单位" b8 a8 J# h1 g4 [% o; M" [
 CTn由3种亚单位蛋白组成,分别为:
6 U! ~2 e# d, V5 y Ca2+结合亚单位C(calcium-binding component, cTnC)。
# x, q: `# D: b" f1 _& A% s6 l. O 抑制亚单位I(inhibitory component, cTnI) 。
( N7 S7 V$ s2 x2 e. `# @6 H 与细肌丝原肌球蛋白联结的亚单位T (tropomysin-binding component, cTnT) 。
4 t5 V8 b3 @ [- X8 { cTnI、cTnT的优点:
: d9 L6 j) ^2 ]$ u* Q, U- l9 o 1、由于cTnI、cTnT的高度心肌特异性,二者为目前公认的AMI最佳确诊性标志。0 N9 u* d6 c9 M0 n& y
 2、根据冲洗峰的有无,可判断溶栓疗法成功否。7 [: Z/ n; H% j# z- g; V
 3、二者血中浓度与心肌梗死的范围及预后存在良好的相关性,可协助判断预后。
# Q3 g% _ z5 H6 C: p 4、二者的诊断窗口期长,cTnT约7天,cTnI长达10天以上,故有利于诊断未及时就诊的AMI。* j/ s' ]1 C, z3 Z- x
 cTnI、cTnT的缺点:! N, @1 D+ d; w
 1、不宜于作早期诊断。但由于前述血中浓度动态变化的特点,在AMI发生后6h内其敏感性远低于Mb,也不及CK-MB,6h后其敏感性达80%以上,24h左右可达到99%。
. x4 Z. Y+ M1 [' |0 y/ S 2、由于其血中升高持续时间长,不易发现间隔较短的再梗死。 9 L! q- u# a! C$ o/ x4 f- p
Ⅳ、研究中的新标志物3 ]3 Q: |! Y7 I1 J3 @$ ~7 B$ o
——脂肪酸结合蛋白 (FABP ,fatty acid binding protein) * j s+ T6 k1 i3 m( d
FABP是至少6种功能相同的小分子(14~15 kD)蛋白家族。
8 |- c. r [* o; O. U7 xFABP为敏感的早期心肌损伤标志。在AMI发生后l~3h,敏感性(91%)略优于Mb。ROC曲线进行的诊断性能评价表明,FABP优于Mb和CK-MB,但不及cTnI。9 G+ I# ^, G6 q |- ?
为提髙诊断特异性,可同时测定Mb和FABP,计算Mb/ FABP比值。由于心肌中FABP含量远比骨骼肌丰富,若来源于心肌,比值趋近于4.5(<10),而来源于骨骼肌则比值远远髙于10,趋近于47。/ g) F A4 C# q/ {4 f& x" l
——糖原磷酸化酶同工酶BB (glycogen phosphorylase BB, GPBB)
5 g% k ^' X f0 y4 H& J 糖原磷酸化酶(GP)为糖原分解限速酶,催化糖原分解的第一步反应,生成1-磷酸-葡萄糖。人GP是相同亚基组成的二聚体,包括BB、LL和MM三种同工酶。GPBB主要存在于脑和心肌。GPBB因分子量大(188kD),脑组织逸出的不能透过血脑屏障,血GPBB主要来自心肌。1 S" m( K( H- B% W3 b5 c' ^
生理条件下,GPBB在心肌细胞内主要以GPBB-糖原复合物形式结合。心肌细胞缺血(氧)状况下糖原分解活跃,结合的GPBB变为游离型,扩散进入胞浆,一旦细胞膜因缺氧导致通透性增加即大量逸出。因此分子量较大的GPBB在心肌损伤早期即可升高。
4 }2 x8 z" k: `( a临床研究证实,AMI发作0.5h后,即可能检测到血浆有诊断价值的GPBB升高,约6~8h达峰值,24~48h恢复正常。尤其是AMI发作后2~3h内,GPBB的敏感性略高于Mb。 M) Y) d/ A; D3 ^, |$ _
Ⅳ、研究中的其它新标志物
5 R n v; k2 l% N3 R: x- ~9 n 缺血修饰行白蛋白(ischemia modified albumin, IMA):是心肌缺血的较好标志物,检出ACS的灵敏度高,但临床特异性还需要进一步证实。0 Q; j: O, z- f, D
 髓过氧化物酶(myeloperoxidase)、CD40配体、妊娠相关血浆蛋白A等在评价心肌缺血和ACS危险性分类方面有一定价值,但特异性仍需证实。7 m" W3 x |& {
2、心肌损伤标志物的临床应用9 |4 c# G% r; Z9 P
 Ⅴ、一些临床应用原则——基本原则
2 r% `& N$ j3 W7 X' \: N: E ①原心肌损伤酶谱中的AST、LD及其同工酶和β-羟丁酸脱氢酶因灵敏度和特异性较差,不再应用或逐步停用。" z: b- Q5 I! y! i
 ②将心肌损伤标志物分为早期损伤标志(Mb、FABP、GPBB)和确诊性标志(cTnT或cTnI),选择性应用。
2 F H* a6 I e8 D; j9 Y6 @ Ⅴ、一些临床应用原则——急性心肌梗死
3 P- X. V; j* V5 W7 w- _ A ①按现行AMI诊断标准,存在典型的梗死性心绞痛和心电图改变者,不要等待心肌损伤标志物检查,即应作出AMI诊断,立即开展治疗。% b+ {& \' e V+ u" n
 对这些患者心肌损伤标志物的检查有助于进一步确认AMI诊断,判断梗死部位的大小,检查有无再梗死、评估干预效果等。) R2 d$ e. O+ W# X) z; S- ~
 ②对约占AMI 一半的无典型梗死性心绞痛和(或)心电图改变者,心肌损伤标志物的检查可作出或排除AMI诊断。
8 ], Y; Q; o, j7 E 对发病6h内的患者应检测早期损伤标志物Mb;而6h~7d以内者,则只需检测确诊性标志cTnT或cTnI任一项。未开展cTnT或cTnI检测时,发病6h~36h以内者可以CK-MB质量测定替代。! c2 ?" r+ g6 `
 对诊断困难者可在入院时、入院后4h、8h、必要时l2h各测定一次,减少漏诊或误诊。
0 G2 v# A2 j6 z ③判断再灌注干预效果,可动态检测Mb或cTnT(cTnI)。测定频度应根据所观察的标志物血浆浓度变化规律,以能确定有无冲洗小峰或髙且持续时间长的再灌注损伤新峰为原则。4 h `+ Z0 p2 J6 E6 s
(二)了解心脏功能的标志物( t! C1 p9 b1 |( U: J1 ?
 主要是了解心力衰竭患者的心脏功能% G; N* M+ _. F$ G8 f0 e. l! D
 近年发现,B型钠尿肽(brain natriuretic peptide, BNP)又称脑钠肽检测可作为心功能评估客观指标,已获美国FDA批准和全球广泛认可,从而改变了长期以来仅靠临床表现、影像学检查以及经验来诊断心功能不全的局面。
( l6 R: y J8 K4 k1 Q8 L 钠尿肽类是一类参与心血管系统和肾功能调节的活性多肽,现已确定至少包括BNP、 A钠尿肽(atrial natriuretic peptide, ANP)又称心钠肽(素)、C钠尿肽和D钠尿肽 * x: u6 @" V2 ~/ x/ P% X3 b* f
 钠尿肽类在水盐平衡、血压和心功能调节上,发挥重要作用,亦是HF时体内主要代偿调节机制。在已知的钠尿肽类中,BNP活性最强。
: X* n/ Z% J/ M0 i) @5 V% d# [ BNP前体(proBNP)含108个aa,释放至血中后,在血中肽酶作用下,proBNP进一步水解为32和76个aa的BNP和BNP前体N端肽(N-terminal proBNP, NT-proBNP) 。
: I8 I7 ?- a# {( V* L$ }. \. t BNP和NT-proBNT在等摩尔生成,均可反映BNP分泌状况。
8 z0 P& u3 x3 Q! Y& ` 但BNP半寿期约20min,血中浓度低,血浆中亦易降解失去抗原性,导致假性降低。因此提倡检测NT-proBNP。$ y! a/ }( T! n3 R. |0 T
 若检测BNP在采集血液后应尽快完成,也可以加入精氨酸蛋白水解酶抑制剂或缓激肽抑制剂,减少BNP降解,延长保存时间。
. Y$ w0 T0 H# Z0 S/ N 临床研究和应用表明,BNP或NT-proBNP是较好的心衰(HF)时的心脏标志物。对有相应的临床症状、疑为HF的患者,检测BNP或NT-proBNP有助于确立HF的诊断。
# s; k) X! K9 ]! g3 Z; A; B( ?5 { BNP和NT-proBNT在心功能不全中的临床意义:; Z- a* n. ] B( S1 ], j9 v
 (1) 辅助诊断CHF和心功能分级,以及疗效评估。
6 S# q y q, ~/ `) R& K% b (2) 心衰的风险分级和预后评估:BNP和NT-proBNT升高对CHF、ACS、AMI以及非心脏疾患者的心功能风险分级价值,远高于其他任何临床体征,并对心力衰竭死亡有较高的预测价值。4 T5 T# T+ I' k- y; z5 B
 (3) 呼吸困难的鉴别诊断:检测BNP和NT-proBNT有助于鉴别呼吸困难是否心衰所致。
" V" k s. N* V: }# U2 W0 y 临床应用注意:3 s: H6 U7 `5 w" H1 m6 b
 目前还没有证据显示BNP或NT-proBNP可应用于普通人群筛查,以发现是否存在心功能不全。8 Y8 G. V& T1 z0 r
 BNP或NT-proBNP都可以用于心脏疾病的临床诊治中,两者的临床价值相同。临床应用时不提倡同时检测BNP或NT-proBNP。
0 Z: M+ r$ e1 F+ y(三)心血管炎症疾病的标志物
/ P1 t# v3 A/ b( Y7 j- m# `- { 动脉粥样硬化、血栓形成除了是脂肪堆积的过程外,也是一个慢性炎症的过程。CRP是动脉粥样硬化、血栓形成疾病的介导和标志物。CRP在动脉粥样硬化中的可能作用包括:激活补体系统;增加分子间黏附作用;增强吞噬细胞对低密度脂蛋白(LDL)的吞噬作用;刺激NO的生成;增强纤溶酶原激活抑制物的表达和活性等。$ l) D$ U7 D4 l! J" f
 因此,C反应蛋白(C-reaction protein,CRP)是心血管炎症较重要的标志物。; m0 n' p. n$ P/ }% v$ B; j0 ~
CRP对心绞痛、急性冠脉综合征和行经皮血管成形术患者,具有预测心肌缺血复发危险和死亡危险的作用;
& d G" d' d5 q' M- P1 I' I 个体的CRP基础水平和未来心血管病的关系密切;2 Q, m G, `1 f4 s( ?6 V, @
 CRP水平与心血管疾病危险性评估的一些传统指标如年龄、吸烟、血胆固醇水平、血压、糖尿病等之间没有直接关系;
9 C- R- `8 k5 { CRP是比LDL-c更有效的心血管疾病预测指标;
. a; ?+ ?, w/ B. V7 e' _6 H 血脂评价加CRP评价可增加预测价值。+ t9 A: |7 f' J* Z* L- _
超敏CRP(hs-CRP):( U f* F8 m0 c, y: o& E7 s
 由于健康人体内的CRP水平通常<3mg/L,因此筛查一定要使用高敏感的检测方法(hs-CRP,能检测到≤0.3mg/L的CRP)。
$ Z% R5 w9 l8 X9 I7 f6 z 美国一些临床医师将hs-CRP检测作为每年健康体检的内容。
: V9 J6 _! Q9 j( [7 S% f" K' p hs-CRP临床应用时,应注意人群、性别、年龄、生活习惯等的差异。1 @& R2 z& g4 L& U3 d: u
 超敏CRP(hs-CRP):, B* e8 A/ [* A# `3 z$ v
 目前一般认为,用于心血管疾病危险性评估时,hs-CRP<1.0mg/L为低危险性;1.0~3.0mg/L为中度危险性,>3.0mg/L为高度危险性。如果hs-CRP>10mg/L,表明可能存在其他感染。
* V7 t D3 q1 x三、临床应用咨询
/ E G+ X3 d9 ~+ \( O 1、化验报告单上出现hs-CRP>10mg/L?- {0 M9 Y, d/ }3 [# I7 m" g* H
 技术的原因!- A( D8 }9 n+ T
 临床意义的原因!+ X" J1 b8 L/ z5 ?/ v2 ?) i' f
 2、CKMB>CK?& c8 C/ e& o2 g3 r
 技术的原因!& X. Q; h I5 o! J9 ~. S) q8 O/ p
 测定的原理:预先加入抗肌酸激酶M亚基抗体,完全抑制CK-MM和半抑制CK-MB的活性,在后续反应中,仅肌酸激酶B亚基催化磷酸肌酸与ADP的反应。其后续反应及测定原理同前述的酶偶联法测定总CK。但测得的是肌酸激酶B亚基的活性,结果乘以2即为CK-MB的活性。2 o2 T4 O$ Q. n/ @
 总CK=CKMB+CKMM+CKBB + n5 {4 n4 F6 t8 l0 n, U- B
 CKMB=CK-B×2( w1 p T- A" `5 E) R
 本法是假定标本中无CK-BB或CK-BB活性极低,若某些疾病致CK-BB异常升高,则可使CK-MB测定结果假性偏高,有的甚至高于CK。
@) q/ J% P* f# G' } }' }' t 因此,现提倡检测CKMB mass(CK质量)/ S( a2 }8 n: B5 _
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