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主讲人:葛峰教授
/ F& J* ~/ S4 N; U4 O" v1. 疼痛和肿瘤的关系/ Z7 ~2 v4 k `/ `/ ~! [1 o
(1) 疼痛不是发现发现肿瘤以及预判肿瘤治疗效果的 有效指标" @$ w; C$ }9 @
(2) 肿瘤患者发生疼痛可能和肿瘤无关
4 d0 u5 M5 B% Q3 T(3) 带瘤患者新发的疼痛需要警惕1 b+ r# C8 }/ i' Z
2. 癌痛控制好,总生存期会延长. k6 V J( ]5 Z6 h/ v
3. 三阶梯药物治疗为基本
$ _& a' i! f8 C& b+ G9 i6 V(1) 非阿片类药物—如双氯芬酸、对乙酰氨基酚、布洛芬等
; A$ p& t9 {9 k5 D! }% W3 t8 ?( l(2) 弱阿片类药物—如可待因、双氢可待因、曲马多等# G% @& c: u8 O" p2 \! ~0 u4 c& g
(3) 强阿片类药物—如吗啡、羟考酮、芬太尼等, N8 O3 G9 g, O
可以灵活运用,比如可以直接上弱阿片,强阿片计量不封顶,每次加量三分之一到二分之一。非阿片药物可在后期做连用(比如塞来昔布+普瑞巴林+羟考酮/吗啡)。
, g6 C/ h8 L" `* M% U4. 慢性癌痛基本思路
# Z. h1 l- h! Q. B8 b(1) 发现疼痛尽早处理(24H之内,从小计量开始,避免后期因疼痛发生肌肉或神经损伤,需要大剂量止痛药才可镇压)
: g2 A# j2 |! O8 m(2) 去除疼痛来源,以控制病灶为目标,采用放化、介入等方式
1 r* X& o% n0 K/ N0 s(3) 改变中枢对疼痛的感受,如阿片类药物,镇静类药物
# k; y: `/ W/ g3 _2 S- R0 P% }0 o(4) 改变疼痛向中枢的传导,如阿片类药物(吗啡、氢吗啡酮)、离子通道药物(如加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林)、MNDA受体阻断剂(氯胺酮)
4 C: Y3 n0 Y9 \" h* T# [(5) 阻断疼痛向中枢传导的路径,如神经阻滞或毁损
* Q- N& w5 Y( b/ ]5 X' k5. 修改后的WHO镇痛四阶梯—加入微创介入& A7 j, t( A; w% Z) Z' ?
(1) 病人自控镇痛泵技术(PCA)
$ c. O# e( f0 v鞘内置管、PCSA/PCIA
. I* t8 r* [3 {8 ?+ o0 q给药途径 相对应计量
! @8 w2 ~7 |1 q/ z$ D8 k+ x口服 300mg
# f7 u' y3 Q R9 B4 l静脉 100mg
6 j7 Y1 Q% V! n' F! M F' P硬膜外 10mg
+ N5 h; O# b3 e7 N鞘内 1mg
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% J1 \5 N! H7 h; U% ` }(2) 神经毁损术- K4 b+ }+ v L+ ~
看范围,如果是一根神经,可以做神经阻滞或者神经消融效果会很好。如果是弥漫性的,范围很广,神经阻滞的效果就不是很理想。
" A% R0 F" o( K(3) 经皮椎体成形术(PVP)
3 d: P$ l) p6 C! \; A' K不止局限于椎体,也称“骨成型技术”,常见为骨水泥,应用于骨转移或骨质疏松等。做完之后放疗也有很好效果。
7 T1 ]0 W$ ?* D4 O( n(4) 射频或微波消融术
9 a" y# H5 k1 y5 Y肿瘤的局部热消融,包括肿瘤的消融、淋巴结的消融、神经的消融
. r; R: g2 U' X- f# z6 B内镜下的神经松解和消融,包括脊神经后支消融、神经松解减压、内镜下椎间盘摘除和椎管减压、关节疼痛的减压和消融
) w8 Q' i2 }( d, g) H(5) 脊髓电刺激(SCS)
* i4 r/ a/ N6 m神经调控技术,将电极放置在疼痛区域对应的脊髓背根神经或脑精神出口。研究显示,脊髓电刺激能够将微电流引导至激活肌肉所需的特定神经,持续刺激诱导神经功能的恢复及抑制疼痛信号向大脑的传递,是一种可逆的“绿色物理疗法”。目前自费。" {6 j9 U, G8 ~4 V# j: }0 c/ i, e
(6) 鞘内药物输注系统植入术(IDDS)- r- w V% }4 j% s# x
目前可医保,在上海为甲类。Tips:口服阿片作用在阿片受体上,而阿片类受体就在脊髓中。口服300mg阿片,最终只有约1mg进入脊髓。
" v i' \ S: u" o通过埋藏在患者体内的药物输注泵,将泵内药物输注到患者的蛛网膜下腔,作用于脊髓相应的位点,阻断疼痛信号通过脊髓传向大脑,从而达到控制疼痛的目的。这种直接将药物输注到鞘内的脑脊液(CSF)中,避免通过血脑屏障,用药剂量仅需要口服的1/300.降低了副作用和药物毒性,起效更快,疗效更好(特别是对于爆发痛)。7 e% @: y4 d+ X4 t# f( v' p( i/ |
在脑转移伴有颅压升高的患者中,可以做经脉port-PCA多模式镇痛,不仅可以镇痛,还可以引流脑脊液,降颅压。
: |8 ]* j* M) n5 [6 q/ F在伴有神经疼痛的患者,可以在药盒给药中,吗啡+局部麻醉药,效果更好。
" A8 t6 I) l: T* i6. 镇痛泵,半埋式和全埋式
# i# x8 V4 L& ~9 m- k% E上文提到的Port是没有动力系统的,更适合颅压高的患者,为半埋式,导管接到port上。半埋式通过皮肤给药,可能会出现一些感染,如伤口感染或蛛网膜下腔感染等。
F# q/ m* G. Q/ ^ n4 a0 u如果是全埋式的,没办法引流脑脊液,但是内置药盒精准给药,设置最低给药量,而且有体外遥控器进行脉冲给药。如果脉冲多,可以根据药量对日常给药量进行调整(类似于滴定),更安全方便。条件允许的情况下优选全埋式,有时候会在全埋式之前,短暂应用半埋式进行滴定。
. w/ T1 }9 g$ K4 P; v* ~3 t费用:过去费用差别特别大。1万与14万。现在费用差不多,而且半埋式日常需要经常维护跑医院。
0 d5 k7 ^6 D4 ]0 c, ]# i. B9 F8 ? a7. 对于骨转移的放疗,一般情况下,起效可能在第7或8次。
& [4 n/ z; w7 F, p8. 骨转选择放疗还是锶89?5 D2 t' w8 ]: j5 e+ j( e- c4 d
对于疼痛部位清晰,定点准确,可以用姑息性放疗。4 u, g4 p! `5 i; f
锶89是静脉注射,顺着血液循环,到达全身骨转移灶。但缺点是有骨髓抑制风险,如果患者后续治疗方案(如化疗药物)也存在骨髓抑制,那么锶89慎选。; P) |9 d6 v5 ^: k0 y- T
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