本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 g6 i3 t& |2 T4 f; A
- B' C: _: r- Q& G癌痛治疗方法5 e7 n6 G* h7 \$ H2 D1 K- L
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1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法& e- I+ x9 M% p! ~: B
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
, F, y7 S! j/ o: r9 a五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。: Q4 m7 Z$ j* Z% H/ y
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
( B" U% D( ~- `1 r' I/ r- Y+ ~口服给药:无创、方便、安全、经济
8 b1 M- Q K' p) x+ a# Y其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
3 g# j5 u9 U& U3 `(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。& ]% R6 M4 M: `) H* Q) V& h" M
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)7 e6 I; G0 a {1 H8 u7 @
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物' C& O( q' n( b% G' C7 c8 F9 J
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物 F: Q& H! ]' _2 z: k# X4 l
(3)按时用药1 [- x2 P3 E: `% k- K+ B# u" S
根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。3 ^$ ~8 g$ z6 E4 ~0 L1 H# g# n' C
(4)个体化给药- p: z+ \% |% J: K
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。0 S9 E2 G7 {" O/ ^2 M' ^7 Z4 }
(5)注意具体细节. l' y3 `9 v- N! }% Q
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。. @4 o5 N- ]8 {6 h
, G; ?9 k q% x5 x# J2.药物选择与滴定
. U( P u, v7 f/ l1 y; Y; w第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药
8 d) p1 Z; U4 @2 c' \# p3 C止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。9 n: ~' S( @! ^: Z! b; T6 p% L( U6 t
7 `& w7 I( G, ?(1)非甾体类抗炎药
3 G3 o2 E0 E7 F( H! G4 k用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。4 u3 ~; h/ A6 n
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(2)阿片类药物$ @0 h: A" I. Y& q! [ t7 x2 a5 V" ~
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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①初始剂量滴定8 I( d' Q2 u4 d! |. U6 w
A、即释吗啡滴定方案:1 ?+ i5 s% E' O* o; q& u( E7 c
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
; W" U: @* |+ w3 [解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h( ]' ]) R' [1 T+ l! C, y
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量& u3 d& O! R3 u: l/ l+ S# c
(总固定量分6次口服,即q4h)* e8 `% K+ s4 d9 T/ j+ j& w# K
解救量=当日总固定量的10%$ ?( R+ g4 j) k( @8 f
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。. E, ?/ ]8 h& _# Y
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B、缓释吗啡滴定方案: Q1 b) }7 Y0 n
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h5 g& u" G6 H/ T2 ?7 H" d
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h3 x+ p4 R+ U- W
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量7 {& t8 z, `( ^. o9 r$ P- l
(总固定量分2次口服,即q12h)( o% H8 ^. x* T
解救量=当日总固定量的10%, P1 b9 g# e u) B/ c4 L! X
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
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$ E8 c I& e# C, rC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
& c- P( z) q& h1 {第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
9 ?+ n. a* d) W% E同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次* a% z3 f$ a6 f: z/ m
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h. Z) E$ w; i0 d6 k0 d
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
V3 Z3 c$ R3 `2 H解救量=当日固定量的10%
8 @- ~! \# A4 }' p; \8 Y& ? G依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。* e8 I$ \5 k6 p3 y
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
% a4 q( m6 x# G9 y吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
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& x( V- ^/ K' B+ C8 @$ q& J②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。, [5 j+ N7 G$ z3 i# g O0 Y
# }9 N7 U! R: c! t$ t! M6 h0 t疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
' q. y8 q6 q: D; _6 g5 r$ h7~10 50~100%
# n* Z1 ^9 ^; ?: [( w6 [4~6 25~50% & X; A/ t- k3 K0 f$ B
2~3 25%
4 r$ M9 h1 H7 y5 o≤4及严重不良反应 减25%或再评估
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% G+ q+ a; q% V4 i5 w1 l% j# J$ W 9 m- I3 e. u$ ^# f: H2 X6 |' r" @
③阿片类药维持用药原则" S% ~+ ?1 A- h5 w3 f
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:( K# Q- i3 L0 G
A、缓释吗啡片 q8~12h
" ]/ J: T+ x: M' L3 D4 SB、控释羟考酮片 q8~12h; a/ C0 c- ]# }+ u& h, ~( C
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h' N2 `3 O2 {. r; V
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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# y2 Q& L1 q0 X p x④阿片类药物不良反应的防治
' h) D# X2 b1 ~. E% `. I常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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1 u T6 a; k9 ](3)辅助用药! z3 ^4 a i, o. g$ P2 W( v
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。; B4 r0 J7 V6 ?" r: ~( ]2 A# z
①常用辅助药物:" D6 T- {8 j8 n' }9 k& `1 }
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等5 A1 B0 {" G/ [: c& \# u. o
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等* X1 K1 g7 O6 y; J
C、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等3 r2 z0 Q% V( S( G& B2 p& i
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等; v/ k/ Z7 [1 s
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
! w- b' E/ i9 h, E p$ {F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
J$ e! W' A. R8 |G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)+ R' |: a% Q `; a/ Y
②癌性疼痛的辅助药物用法+ F8 V% E$ [8 e, N& x: g2 r
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
' B7 V( G6 Q3 z! I: B B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素- j+ L( u5 O n) q. k' S
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等8 V4 h& U" ?. ^" S3 ]0 e, l
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等/ N5 @, n/ C: E1 r' k. F
; Z$ x. b1 e! o5 H9 m( u A$ A(二)非三阶梯治疗方法
# h5 p" E3 u0 E# s5 t- E3 _4 @ 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。) N! L; R Z/ R2 c
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1、PCIA方法# t& \8 D) [1 }% z
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
; K" k# [3 y8 ?参数:负荷量:5ml. M) L0 J/ ?; s) g) c9 S6 B3 t2 q
背景输注:1~2ml/h
( w: v7 o; W. ?( h6 m" H9 I: w 单次给药量:2ml
2 j; S/ w1 z) v8 Y( x/ L 锁定时间:20~30min
+ }2 l% z) i# T2 @+ d2 Q4 H( K9 a最大用药量:10ml/1h+ O1 B) j5 t3 ]- N" y% j8 e" W* b
3 O0 N1 ^+ N: S4 [6 U' L1 C; r2、PCEA方法
) o" f( ], W/ b. G药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)0 R7 ^! }$ }0 y; m& `
参数:负荷量:3~5ml" g2 G! J0 B5 @. p/ i
背景输注:2~3ml/h
' E" ~) e) {+ V" e5 A3 G3 c 单次给药量:3ml
* d4 M1 i5 ?7 F" L 锁定时间:45~60min
9 x8 W6 X) b% a: B" d) U最大用药量:10ml/1h1 m1 e8 s# e. r% m) J3 S* S
4 P% t' H) ^# r8 Q9 o, O(三)手术治疗
" h) [, k( b, b0 K1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
# v1 H- o+ V/ ~$ f) ^2、方法:姑息手术、减瘤术
! c+ W, o- _5 ~% v ) U5 r7 z: Q4 u! F/ Y
(四)放射治疗
$ F& w$ c/ o1 n- t$ `1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压4 J) g- L8 ?3 ^
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
, c5 i8 z1 C& V# ~) N3、剂量:40Gy~80Gy
7 I6 W, }( C7 y2 [ $ L% l, W- E; { N/ ~! _% z
(五)化学治疗# n" ]; I% `0 M
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等" H' ^: ^( M4 ]" y: L6 H6 \% P3 y1 S7 L; a
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案; t7 E# d7 `0 Q/ `' E' K$ v
0 |9 C/ W3 f6 `- T, L: J) e(六)激素治疗
- i+ i& T. S3 Y/ B6 G1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等' L$ H% w, C9 p% I2 Q# y
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
; r! ~5 c$ l- a; y" X$ b
; y# y) w4 t% H* T% `(七)心理治疗
M4 d" F+ k; s: R y6 x e* _心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。: U; c% I9 z, } V5 B' V
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法2 B# z4 W9 B) R0 E) Y
) m! |6 a+ F& O; R0 ]8 Q(八)物理治疗! ^ G7 d% p) W0 J, T6 @
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。) [/ U2 g8 @ I6 q
3 G4 S2 r- g& v(九)神经阻滞治疗* l- |: q1 c/ A5 S) E+ t$ A
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。. F" v& W2 j1 r" N
1、非永久性神经阻滞7 _$ H/ P6 _' L4 D0 m' [6 c& Z& n
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
9 _0 \% b. B# q& b8 Y& d用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
: z- _7 P7 y% A; Y3 G, h2、永久性神经阻滞* v& S) Y8 v) t9 q9 S
药物:无水乙醇、酚甘油
% v5 r* Q7 ?# F: d9 E/ Q* n1 E用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
2 M% a2 @* P* g+ y②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次6 H2 E8 ?9 O+ R- T/ H; A
3、连续性脊神经阻滞2 s' }. j! c" t j
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
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7 w. P! m3 I4 g; k% v(十)介入治疗 n! _+ D' j/ {: I
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓# w' S0 a/ S0 ^6 l1 B
2、方法:神经射频毁损、导管介入
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