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[基础知识] 癌痛的用药及治疗(六)

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50926 1 小娜 发表于 2020-5-6 14:43:03 |

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作者:小山丘的旅行(土堆)

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实战案例的借鉴及分析# t$ I/ m+ F/ G

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神经性疼痛

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  • 部位感受:腋下肩胛骨及胸背牵拉疼痛,双腿酸胀痛,疼痛时不能呼气
  • 病症情况:pet/ct左肺下叶1.2*1.4cm伴局部肺气肿,左肺门及纵膈7L多发淋巴结,最大1.8*1.0cm,左髂骨骨岛可能。评估稳定
  • 用药描述:曾07年胸椎T3-6骨刺增生疼痛,睡不着醒不来持续3个月左肩胛骨及腋下神经阻滞,疼痛改善,胸背腿部疼痛如前。奥施康定20mg/12h,疼痛耐受仅维持6-8h,后爆痛剧烈调整40mg/12h浑身发痒。疼痛情况如前
  • 处理分析
    A、病灶评估及用药情况,考虑神经病理性疼痛可能
    B、单阿片类药物对神经性疼痛改善有限,考虑药物联合处理
  • 调整处理:奥施康定20mg/12h+度洛西汀45mg/12h+加巴喷丁0.1g/8h
  • 目前感受:除胸痛外,其他疼痛改善明显,睡眠尚可,但浑身无力。
  • 土堆分析:奥施康定是主药。考虑不耐受,暂时维持用量考虑神经性疼痛,初步联用加巴喷丁/普瑞巴林。如用加巴喷丁,则用药逐步为0.3g tid,效果不佳可以调整为0.6g tid。对于度洛西汀的联用的,一般在上述双联的基础上再评估用药。 三联用药可能比双联用药的疗效更好,但药物毒性也需要考虑。(谢美美小姐姐的分享!
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伤害性疼痛
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  • 部位感受:左侧背部,持续性钝痛,8分,卧床时加重,24h内爆发痛3次
  • 病症情况:肺腺癌,L858R,培美2化评估为左肺巨大占位,胸腔积液。
  • 目前用药:奥施康定60mg/12h。吗啡针10mg,3次/24h
  • 处理分析
    A、换算并预估所需的阿片剂量为:奥施康定90mg/12h
    B、用药1小时后,疼痛降为3分,但第7h出现爆发痛8分计算爆发痛解救的吗啡片量最少为90mg×2×1.5×10%=30mg
    C、口服30mg吗啡片1h后,疼痛降为3分,24h两次解救补充
  • 调整处理:次日的剂量计算为90mg×2×1.5+30mg×2=330mg吗啡/24h,换算奥施康定用药为110mg/12h。并继续评估观察24小时
  • 目前感受:疼痛改善明显,睡眠良好,乳果糖。

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肝移植病人的用药

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  • 病症情况:近期在普外科做了肝移植手术,置入鼻胆管,3天未引流。考虑梗阻性黄疸。肝功能指标超4倍,黄疸近300
  • 疼痛用药:奥施康定20mg bid,中间一次吗啡片10mg。尝试换用10mg bid,仅维持10h,需补充吗啡片10mg*3,
  • 目前情况:止痛药期间,肝指数及黄疸上升明显,不确定药物是否相关。医生让停药,但停药后的疼痛重度,哭喊感受。
  • 分析建议:肝功能受损,口服吗啡或者羟考酮的总体清除率下降,生物利用度升高,特别肝功能不全的患者,需要注意胆道压力的升高影响,必要时需要调整药物的剂量跟间隔,甚至换用其他。特别对本案例患者,有合并胆道疾病,止痛药的胆道影响,的确需要考虑! 静脉及贴剂(芬太尼透皮贴、丁丙诺非透皮贴)是相对建议的处理办法。比如对中重度肝功能不全的患者研究,芬太尼使用后药代动力学与正常人相比并无显著变化。

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7 |* C! f' _( l% o; x$ a
药物耐受性及心理压力考虑

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  • 病症情况:肺腺癌,胸膜多发结节,经治疗稳定,但疼痛。
  • 疼痛用药:曾做过两次神经毁损,测试过吗啡泵,吗啡栓剂。近一年,芬太尼透皮贴8.4mg×3贴,常有嗜睡,乏力,恶心呕吐症状。
  • 目前情况:贴剂仅维持48h,浑身难受,30mg吗啡片补充也仅仅部分缓解。
  • 土堆分析:长期定量按时的阿片长效药处理,虽然几乎不会成瘾,但可能存在生理药理性的躯体依赖。如果规律48h,其实可以尝试时间交叉应用,用法跟72h的时间并不冲突(躯体依赖≠成瘾,是一段时间后需要药物加量或缩短时间给药维持,也叫药物耐受性影响)。
  • 专家建议:可能存在耐受性影响,可以尝试换用不同药物,比如美施康定。
  • 实际应用:芬太尼不同时间的贴用(今下午2贴,明早1贴的循环应用),考虑心理压力,联用抗抑郁药物黛力新,症状改善,疼痛缓解。(谢谢一米阳光姐的分享!)

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癌痛治疗的手段

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病因治疗、镇痛药物,非药物治疗,都是癌痛治疗的手段。
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病因治疗
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  • 抗肿瘤治疗

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  • 合并症/并发症治疗
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镇痛药物
! p( [, L! _5 a! s+ E
非药物治疗
6 [: V$ D! h  {% I
  • 介入治疗(骨水泥、消融、阻断等)
  • 放疗(姑息性止痛放疗)
  • 经皮穴位电刺激等物理治疗运动皮层电刺激、经颅磁刺激、深部电刺激(DBS)等应用显示良好前景。
  • 针灸、按摩按摩有助于释放内啡肽,天然镇痛药。建议学习些简单手法,帮助缓解疼痛。
  • 冰敷对于某些人来说,疼痛的部位冰敷可以止痛。冰敷时注意用干毛巾包裹冰袋,在疼痛的部位冰敷15分钟左右,冰敷时间不可太久,防止冻伤皮肤。
  • 冥想/音乐通过关注你的痛苦感觉,如发热、紧绷或刺痛等纯粹感官方面,可以消除疼痛带来的情绪叠加,并使你更容易应对你正在经历的那些感受。此外,舒缓的轻音乐、唱歌、有节奏的打击乐和现场音乐也可能有帮助。
  • 专注于呼吸聚焦思想于呼吸,如进行腹式呼吸练习,可以帮助患者平静下来,并参与副交感神经系统的放松反应。
  • 握住爱人的手触摸,将我们与所爱的人联系在一起,也可能有助于减轻痛苦。

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2 Y# R+ P0 g& S& s+ u
阿片用药的副作用处理
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' L. e% {# r7 i( q
阿片止痛药过程中,常见不良反应,如便秘、恶心 / 呕吐、尿潴留、瘙痒和中枢神经系统(CNS)毒性(嗜睡、认知障碍、困惑、幻觉、肌肉阵挛性抽搐、阿片类药物诱导性痛觉过敏 / 触诱发痛)。
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  O& F4 p6 W1 ^
01、便秘

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发生率≥90%,且不随用药时间延长而耐受。

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  • 预防:预防性给予通便药物,足够膳食纤维、补水,适当活动;
  • 处理肠胃调节(蜂蜜栓、益生菌)、缓泻剂(乳果糖、便乃通、麻仁润肠丸)、润滑剂(开塞露、甘油灌肠剂/类似加量开塞露、灌肠袋)、汉皇堂小粉丸(刺激性的)。福松/聚乙二醇4000散等

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02、恶心、呕吐

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发生率30% 左右,通常发生在头 3~4 天,可逐渐适应耐受。

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  • 预防:由小剂量开始用药,可减少发生。
  • 处理:止吐药,如胃复安、昂丹司琼等。

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03、过度镇静、嗜睡、意识模糊

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一般3-5 天可以逐渐耐受并恢复意识正常。
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  • 处理:最好的办法是减少每次剂量,增加给药次数。另外,喝茶、咖啡可以帮助改善。听听音乐,提高大脑兴奋性。
  • 鉴别:吗啡中毒表现为昏睡叫不醒,呼吸减慢,瞳孔缩小呈针尖样,体温下降;吗啡后的嗜睡不会。也应该排除高血钙等因素可能

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04、尿潴留

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发生率低于5%。某些因素可能增加发生,如同时使用镇静剂、前列腺增生等。
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  • 处理:流水诱导法、热水冲会阴部法、膀胱区按摩法。哈乐等松解平滑肌的药物可以考虑。处理不佳,情况严重的,可以考虑导尿甚至更换药物。
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05、瘙痒

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发生率低于1%,多见于老年、皮肤干燥、伴随糖尿病的癌症患者。

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  • 处理:轻度瘙痒不需用药,但避免搔抓、摩擦、刺激性药物或强碱肥皂等。严重的,局部或全身用药。全身用药可选择苯海拉明、异丙嗪类药物。皮肤干燥可选用尿素软膏等。
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06、呼吸抑制
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规范使用阿片药,发生率很低。但也同样令人担心。

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  • 预防:有明显呼吸功能障碍的患者慎用、禁用。用药期间,注意观察呼吸变化,如出现呼吸次数明显减少,不均匀,叹气样呼吸等呼吸抑制的表现,应就医给予纳洛酮拮抗剂帮助。若不可及,可采取创伤性刺激,如针刺等,使疼痛增加。另外,不能单纯吸氧。因为缺氧是对呼吸中枢的刺激因素,若这惟一的刺激也消失,则会加重呼吸抑制。

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疼痛的自我用药评估分析4 ~' Q* w/ p& n' I, S  j7 ^

- g% C. N3 H3 j  t2 L+ Y( F' M) I& E" U
标准的疼痛评估表:
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- C8 G7 L" M2 m  D
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# F2 y: W7 w2 S. z% ]
最详细傻瓜式的疼痛评估单(土堆):

/ s& @/ s% V( G  c$ O" `
(1)目前疼痛感受:      分/级?
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(2)身体情况:符合哪几项?      
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①高龄(≥65岁),②脑血管病史,③既往胃肠道出血,④吸烟酗酒,⑤心脏病/冠脉搭桥手术,⑥中重度/肝肾功能不全,⑦慢性支气管炎, ⑧肠胃梗阻,⑨无法吞咽
4 i2 u, `. E9 ~4 ?/ S
3)疾病情况,或可能对疼痛影响的病灶:
% k; Q* K% P5 n  z* \0 ^8 Y  J; B+ W- }
  • 原发病灶                        ,
  • 脑部                  ,
  • 骨转                    ,
  • 其他病灶                 ,
  • 近期手术/放疗/化疗                 ,
  • 感染及血栓情况               ,

    $ L- T& Y2 x  C" x. m

  B9 T9 _7 I, U# B% B% K
(4)目前用药:符合哪几项?              
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①小剂量阿司匹林,②服用降压药,③抗凝用药(华法林、肝素钠),④精神类用药(如安定,氟西汀等),

* r* u* `; w) z0 N; C+ |, l
(5)目前疼痛的处理
9 A" Z/ I- U2 @& [7 B$ o
  • 长效:
    奥施康定    mg/12h?或美施康定    mg/12h?
    芬太尼   贴/4.2ug,         贴/8.4ug?
    丁丙诺啡透皮贴/若思本     贴/5mg,       贴/10mg?
  • NSADIS(布洛芬等):持续用    天?    次/天?    颗/次?
  • 普通片/即释片:
    吗啡片    mg/12h,   次?详细:                    泰勒宁         颗/h,或,       颗/天?
    曲马多片     颗/ h,氨酚曲马多         颗/ h?
  • 神经类:
    普瑞巴林     颗/12h?或,加巴喷丁    mg/8h?
    西米替林    mg/天,   次/天?其他:         
  • 激素:地塞米松    mg/次,   次/天?
  • 针剂:吗啡/杜冷丁   h/次,   mg/次,具体:           
  • 局部:利多卡因凝胶    ?其他:         
  • 辅助:奥氮平      ?其他:              
  • 鞘内泵:植入/半植入泵    mg/天?普通镇痛泵    mg/天?
  • 其他:骨水泥成形术、神经阻断术,消融阻滞术

    ( r. }( X( ]% b" m5 I& R
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(6)疼痛感受/部位
) Y2 x, b/ |# [* P6 K6 n1 @
  • 疼痛感受:            
    a.针刺痛,b.刀割痛,c.钻疼,d.绞痛(拧痛)e.撕扯痛,f.酸胀痛,g.灼烧痛,h.其他         
  • 疼痛变化            
    a.阵发痛,b.偶发痛,c.持续性疼痛,d.爆发痛,补充:爆发痛在用药多久后发生?偶发/阵发痛频率如何?早晚区别?                        
  • 疼痛部位:            
    a.脑部,b.颈椎/脖子,c.胸椎/后背,d.腰椎/腰部,e.肩胛骨,f.上臂,g.腹部(9分法)h.胸柄骨/肋骨 ,i.髋髂骨,j.膝盖/脚踝。补充:左/右侧具体部位,创伤口附近等                        
  • 疼痛改变的自我因素:               
    如体位改变(坐、立、平躺、侧躺),抬高手臂,深吸气,深呼气
  • 疼痛伴随:               
    突发?很快加重?伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等?

    & N6 t6 O+ {" {7 @/ ~: \
(7)止痛用药期间的副反应
8 H- X- l$ i! P% R. [* o
  • 恶心/呕吐(饭后/药后/不定时发生,频率次数)          ,
  • 嗜睡/困倦(是否能叫醒)         ,
  • 头晕/疼          ,
  • 呼吸困难(憋闷)          ,
  • 幻听/幻觉          ,
  • 狂躁/易怒             ,
  • 水肿            ,
  • 瘙痒/多汗/乏力            ,
  • 便秘        ,
  • 肠梗阻/急腹症            ,
    补充:是否为用药期间发生(特别是药物调整或者初上药物时)

    5 n9 t: [( F" C) |/ z) v! V" ?% U

/ o5 P! e% W2 d4 {5 C! Z% Y7 h
部分参考文献:
·《NCCN成人癌痛指南》
·Elena Bandieri, et al. J Clin Oncol. 2016; 34(5): 436-42.
·刘端祺,李小梅,王艳梅.北京军区总医院肿瘤科.奥施康定治疗中重度癌痛疗效观察.中国肿瘤临床,2006年第33卷第16期 
·姚文秀,周行等.四川省肿瘤医院内科.四川成都61004《癌症》,2007年第26卷第12期
·乔敏,马涛,成翠香,耿丽华.美施康定直肠给药用于术后止痛的疗效观察.《中国实用护理杂志》 2000年第10期
·张桂丽,鞠惠芹.硫酸吗啡控释片直肠给药控制癌痛.中国医院药学杂志,2003年第23卷第2期
·郝春燕.美施康定肛门给药治疗老年人癌痛60例疗效观察.中国老年学杂志,2010年11月第30卷
·时德,孙英信. 美菲康片对癌症疼痛的止痛效果.《 中国新药杂志 》,1994
·李志彪,翁瑞治.美施康定、美菲康及路泰三种吗啡类药物对中晚期癌症患者镇痛效果比较.《 CNKI 》,2002年
·马振山,李彦玲等. 美菲康在高龄癌痛患者中的应用.《 中国现代医学杂志 》,2006
·郭俊平.多瑞吉与美菲康控制癌症疼痛63例临床观察.《 南通大学学报(医学版) 》,2003
·段萍. 美菲康直肠给药治疗晚期癌痛临床疗效分析.《 肿瘤预防与治疗 》,2006
王燕.7天一贴慢痛的治疗新选择.
·《欧洲慢性骨关节炎疼痛治疗共识指南》
·刘小军,赵达.癌性爆发痛的评估与处理[J].中国疼痛医学杂志,2014(4): 263-265
·JADE SNOW.医学界肿瘤频道.肝功异常,阿片类镇痛药该如何应用.
·王文萍,安达勇.中国辽宁中医药大学附属医院肿瘤科,日本静冈癌中心.癌性疼痛患者从吗啡向芬太尼持续注入转换的换算比例研究.肿瘤. 2006(11): 1024-1027
·刘楹子,杨晓秋.鞘内镇痛在难治性疼痛治疗中的应用[J].中国疼痛医学杂志,2019(01):50-56.
,2019,24(6):666—676.
! X; f) J2 ]+ H+ u: H
[6] Berghoff AS,Sehur S,Fureder LM,et al.Descriptive Statistical Analysis of A Real Life Cohort of 2419 Patients with Brain Metastases of Solid Cancers.ESMO Open,2016,1(2).

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6 T8 E( H' g) m5 l; d
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1条精彩回复,最后回复于 2024-4-7 21:02

一打小笼包  小学二年级 发表于 2020-11-19 10:32:05 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 广东东莞
我看到国外化疗放疗的时候都带了冰手套脚套,说可以预防神经末梢损伤,可以缓解手脚麻木。这个不知道管不管用

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